多囊卵巢综合症治疗
医学上将具有月经紊乱，闭经，无排卵，多毛，肥胖，不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变，称为多囊卵巢综合症。患者可具备以上典型症状，也可以只有部分症状，但因排卵障碍而致不孕则是多囊卵巢综合征的主要临床表现。
专家分析，多囊卵巢综合症常见于青春期及生育期妇女，月经很有规律、周期为3～6个月或一年不等，少数人月经量过多 或有 不规则出血。多囊卵巢综合症病人常长小痘痘，主要分布在面部、乳房周围、下腹部等。另外，受雄激素刺激，腋毛、 阴毛、 四肢的毛发增长，多毛发生率占了17％～18％，而痤疮发生率则有60％。更让爱美的女孩子心烦的是，患了这种病， 40％～60 ％体重会超标。因为肥胖的发生与多囊卵巢综合症的发生发展存在相互促进的作用。
多囊卵巢综合症临床表现：
1.稀发排卵或无排卵 多囊卵巢综合症月经可表现为不规律，稀发或闭经。还有一些出血是不可预测的。规律月经的病史 并不能排除多囊卵巢综合症的诊断，识别有无排卵很重要。多数多囊卵巢综合症患者月经紊乱可追溯到月经初潮并持续存在。
2.高雄激素临床表现 多毛、痤疮、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脱发是多囊卵巢综合症高雄激素血症常见的临床表 现，并且可能是青春期女孩就诊的原因。多毛见于上唇小胡髭、乳晕、脐周、腹中线、四肢长毛。阴毛浓密达肛周，甚至大腿 内侧。
3.不孕或不育 多为原发不孕，多因卵泡无法发育成熟而造成无排卵，或偶有排卵，高LH水平不利于受孕。或偶尔排卵发 生受孕，但由于黄体功能不足出现自然流产而不育。
4.肥胖 肥胖患者超过20﹪-60﹪常呈腹部肥胖型。BMI（体重指数）=体重（kg）/身高（m2）。女性国人≤18.5过瘦；≥ 24超重；≥28肥胖。
5.黑棘皮症 是常在外阴、腹股沟、腋下、颈后等处皮肤呈灰棕色，片状角化过度，扪诊有绒毛感，是严重胰岛素抵抗的 一种皮肤表现，但并非见于所有的胰岛素抵抗的病人。
多囊卵巢综合症治疗：
由于多囊卵巢综合症极大可能影响病人今后的生命质量，因此在治疗中应包含预防的概念，对不同年龄的患者按其情况不 同采取不同措施。
青春期多囊卵巢综合症患者调节神经内分泌代谢或抗雄激素过高为主。调经，婚前多因为月经失调或痤疮就诊，应审核诊 断，重在调经，治疗上先中医后西医或中西结合，并注重多囊卵巢综合症知识宣教。
中年期，已生育妇女，以调整卵巢功能，提高神经内分泌代谢功能，预防高血压（为正常妇女的8倍）、糖尿病（为正常 妇女的6倍）、子宫内膜Ca及乳腺Ca（为正常妇女的2倍），这部分病人由于对多囊卵巢综合症认识不足，近绝经期加之再不考 虑生育问题，就诊率低，不能及时得到健康知识信息，及时预防上述疾病。
孕育期，有孕育要求而不孕者促使排卵受孕。
因不孕就诊者，其治疗分两期。前期调整内分泌同时诊治不孕因素（包括多方面因素），后期诱排并助孕。
临床证实，经前期治疗后诱排周期妊娠率48﹪，无前期治疗直接诱排周期妊娠率31﹪。
（一） 前期治疗（基础治疗） 包括生活方式调整，降低体重，纠正T↑及胰岛素抵抗，一般需2-3个月经周期调整内分 泌并排除或治疗其他不孕因素（包括男方检查及治疗）。初诊时根据病史体征疑诊为多囊卵巢综合症者应在月经来潮3-5天， 阴超查ov无＞10mmFC并排除早孕后，9点以前空服抽血查LH FSH E2 PRL T （三个月内未曾服用雌孕激素糖皮质激素及促 排卵治疗者）IRT+OGTT，阴超检查。
肥胖者 降低体重，以耗能运动、低热量饮食、情绪的自我调控为主，禁止用减肥药，以免对性腺轴造成负面影响，4- 12W后，随着体重降低，提高胰岛素的敏感性，胰岛素抵抗和HINS减轻，T↓，肥胖无排卵妇女体重减少不足10﹪时即有80﹪患 者月经周期可改善，并可降低妊娠后并发症。
调整内分泌，降低T及
（1）抑制雄激素合成降低LH分泌
① 降低LH分泌 抑制卵巢T生成，周期性服用小剂量雌孕激素3-6个月。确诊后，月经期5天内者可立即治疗。停经者用黄 体酮针20mg，qdⅹ5d，撤血第1天开始治疗。用药3-6个月抑制毛发生长和治疗痤疮、子宫内膜周期性剥脱，预防子宫内膜癌。
② 抑制肾上腺雄性激素生成，血皮质醇 55.8nmol/L,用地塞米松每晚0.25-0.5mg。
（2）抗雄激素治疗：
① 醋酸环丙孕酮：又称赛普龙。常与雌激素合用，如达英-35醋酸环丙孕酮2 mg，炔雌醇35ug（较妈富隆降雄激素作用 更强）。
② 螺内酯50-200mg／d 2-6m 具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，并在毛囊内竞争雄激素受体。
③ 氟硝丁酰胺，直接阻断雄激素受体，250mg，bid，效果优于螺内酯。
④ 芳香化酶抑制剂
来曲唑（佛龙）Mc3-7d 1.25—7.5mg/d,常用量2.5mg/d，不影响子宫内膜厚度。
阿纳托唑（瑞宁德） 1mg/d 。
⑤西咪替丁片 0.4g 日3次 口服。抑制二氢睾酮与雄激素受体结合，阻断雄激素。
（3） 降调节Gn↓ GnRH-a（类似物） 达必佳3.75mg 达菲林 3.75mg诺雷德3.6mg对要求生育而难于控制的高LH水平的多 囊卵巢综合症患者，或伴子宫肌瘤或EMT者
（4） 胰岛素抵抗者，胰岛素增敏剂 二甲双胍或噻唑烷二酮类，文迪雅（罗格列酮）4mg/d,艾汀（吡咯列酮）5mg/d。
服用二甲双胍250mg-500mg，tid po 3m，提高INS的敏感性，促使糖和脂肪代谢正常，排卵率10﹪-20﹪。若二甲双胍治疗 效果不佳时，可加用噻唑烷二酮类。主要作用部位在脂肪组织，可提高骨骼肌等外周组织的胰岛素敏感性。
其他不孕因素的同步检查与治疗
于确诊或排除多囊卵巢综合症后第一次月经干净3-7天时进行输卵管通畅性检查，于首诊时根据病史选择AsAb或不良孕产 史方面检查，发现异常及时诊治。
男方检查AsAb，精液分析
治疗第3个周期时异常项目复查，于第4个周期男女双方均纠正正常后进入后期治疗。
（二）后期治疗（诱发排卵） 诱发排卵标准：En＜5mm，Fc＜8个，E2＜30pg /ml，LH＜4U/L，INS/60‘时49-69ug/ml。
诱发排卵方法：明确各个多囊卵巢综合症病人的病理生理特点而采用不同处理。
药物
⑴ cc促排卵， E≥50pgml，Mc3-5d开始从小剂量50mg/dⅹ5d，如无效下周期加量到100mg/dⅹ5d，最大剂量150mg/d，排 卵率75﹪-90﹪，妊娠率30﹪- 40﹪，刺激丘脑下部GnRH释放，可用到200mg，间接增加FSH分泌，促使卵泡发育。
妊娠率低的原因：cc增加FSH分泌的同时也增加LH的分泌的过多，LH影响卵子质量，从而导致排卵率高而妊娠率低。前期 治疗很必要。
的抗雌激素作用影响宫颈粘液及子宫内膜，从而影响精子运动及受精卵着床，使妊娠率下降，于Mc10d时加用雌激素如 CE0.625mg qd poⅹ7d。
轻度↑者加用地塞米松，睡前0.5mg，抑制夜间肾上腺皮质激素分泌，降低肾上腺来源T激素分泌，使卵泡微环境的雄激素 水平下降，促使卵泡对cc反应性，妊娠立即停药，cc从50mg开始。
伴轻度EMT者，可用他莫西酚促排卵。
促性腺激素 适用于cc促排卵无效者。
常用HMG Mc3d开始多囊卵巢综合症者容易发生OHSS故HMGu75/支qdⅹ5d严密动态观察卵泡生长数量和大小，增长速度Fc＜ 2 -3mm/d时增加HMG1支/日，每3- 5d可增加1支，优势卵泡 ￠≥ 18mm或￠16 -18mm时停用HMG，并与次日HCG10000iu肌注，以 促使卵泡最后成熟并排出，并可支持黄体功能。当OV＞50mm应慎用HCG，可GnRH-a150mg静注，以促使卵泡排卵破裂。
手术 药物促排卵无效的多囊卵巢综合症型患者；
（1）卵巢楔形切除手术，1935年开始，此后30年成治疗多囊卵巢综合症的传统方法，排卵率为82﹪，妊娠率为50﹪，术 后半年内妊娠率最高，其后可又恢复无排卵状态，手术后粘连等因素可引起新的不孕症状，近年来已逐步为药物治疗取代。
（2）腹腔镜下激光打孔术：适用于cc抵抗，因其他疾病需腹腔镜检查盆腔，随诊条件差，不能做促性腺激素治疗检测及 游离者睾酮高，每侧OV烧灼5-10孔，直径约0.3-0.5cm,孔深0.4-0.6cm术后辅以cc诱排， 70﹪-80﹪可恢复排卵，妊娠率达60 ﹪。周期6个月内妊娠率高，所以术前应解决纠正其他不孕因素。
（3）超声下微创技术治疗，创伤小，风险小，不易造成术后盆腔粘连，直接减少卵巢中窦卵泡数，降低促排卵后OHSS的 风险；不会发生POF；在一定时间内（3－6个月）改善患者内分泌代谢状况；连续促排卵治疗，3个月累积妊娠率达54.7％，为 中重度多囊卵巢综合症患者治疗提供了新的思路和途径。超声引导下经阴道未成熟卵泡穿刺术 （TV-IMFA）与腹腔镜下卵巢打 孔术治疗相比，排卵率及妊娠率无显着差异。TV-IMFA操作简便，患者所受损伤小，恢复快，并发症少，且费用低廉，更易为 患者所接受。于Mc3d阴道超声计数窦卵泡数，在Mc10-12d复查超声，如两侧无直径8mm以上的卵泡则给予HCG1000IU，36h后， 在阴道超声下行卵泡穿刺术。缺点是复发快，解决生育尚可，但不能解决根本问题。
（4）经阴道超声引导卵巢间质水凝术在阴道超声引导下，将75℃无菌生理盐水注入卵巢间质，术后排卵率较高，但妊娠 率较低。
辅助生殖技术
（1）IVF-ET 以上方法失败的多囊卵巢综合症患者或 多囊卵巢综合症患者输卵管不通或通畅性较差者或男方少弱精者 ，需行ICSI者。
（2）卵母细胞体外成熟（IVM）而获妊娠，优点是治疗费用比常规IVF少，避免了促性腺激素的副作用如体重增加、乳房 胀痛、OHSS等。
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