当多囊卵巢综合征与青春期擦肩

　　最近 23 岁的天王嫂昆凌，在微博上坦陈受到「多囊」的小困扰，担心会影响她下一个宝宝的诞生。我们都知道，在医学上把高雄、稀发排卵或无排卵、多囊卵巢定义为多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)，简称多囊。

　　多囊卵巢综合征是一种常见的妇科内分泌疾病，在前述特点的基础上，往往还同时存在多毛、痤疮、肥胖、甚至不孕等问题。延续 2003 年荷兰鹿特丹会议诊断标准，目前我国多囊患者发病率约占 5.74%，所以十分值得重视。

　　世界卫生组织(WHO)将青春期年龄范围界定为 10～20 岁，根据我国青少年生长发育的实际情况，认为女性从 12～13 岁开始，至 19～20 岁结束，包括小学高年级到初入大学阶段。目前针对青春期多囊卵巢综合征国内外尚无公认的统一标准，加之青春期本就有学习压力，少有就医，因此在诊治方面存在一定难度。

　　根据 2003年 荷兰年鹿特丹国际会议和 2016 年全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会和生殖内分泌学组专家共同制定的《青春期多囊卵巢综合症诊治共识》，经典病例往往容易识别，进一步得到相应治疗，但对于并不典型的临床患者，我们仍需甄别和给予切实的诊疗方案。

　　我们先看看这位患者，17 岁，高二，163 cm，68 kg，内向腼腆，月经紊乱 4 年后停经半年，近期有多毛及面部少许痤疮，超声提示为双侧卵巢多囊样改变，双侧卵巢的直径为 5 厘米大小，基础卵巢功能检测发现：FSH 2.39 IU/L，LH 5.6 IU/L，E2 27 pg/mL，T 0.92ng/mL，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果提示 4.9-5.2-6.5 mmol/L, 胰岛素释放试验 18-80-90-25mU/L。那么，这例患者是否存在青春期多囊卵巢综合征?

　　如何诊断青春期多囊卵巢综合征呢?

　　我们看到本例患者已经初步出现月经紊乱、停经以及类似高雄状态(例如出现多毛和痤疮)，需要注意的是，根据 2003 年荷兰鹿特丹会议和 2016 年国内专家组意见，青春期多囊卵巢综合征需要符合以下三个标准包括高雄表现(如多毛症、初潮前后的痤疮)、初潮前后月经稀发或停经持续至少两年、超声下卵巢体积增大(>10 cm3)。

　　而且，我们应该留意到该例患者的体重指数，BMI 68/1.632 = 25.59 kg/m2，具备肥胖诊断，同时，雄激素睾酮 T = 0.92 偏高，正常数值在 0.09～1.30 ng/mL，因此，本例患者，除注意排除其他高雄、肥胖等原因以及其他排卵障碍疾病外，目前该例患者已经具备两个主要临床表现月经稀发乃至停经和类似高雄状态。所以，考虑此例患者还是具有明显的青春期多囊卵巢综合征倾向。

　　如何鉴别青春期多囊卵巢综合征

　　和青春期多卵泡卵巢呢?

　　青春期处于人体生殖系统发育期，通常从超声形态学来说，多卵泡卵巢的每个卵巢内的卵泡数量为 6～10 个，直径 4～10 mm，但注意卵巢基质应该是回声正常，总体积一般不会异常增大;相对比，青春期多囊卵巢综合征，不仅有多个卵泡形成，同时基质回声明显增强，卵巢的体积增大明显，通常会超过 10 cm3，当然，青春期多囊卵巢综合征往往临床上还伴有月经稀发与闭经，内分泌改变与多毛、超重甚至肥胖等问题。

　　对于本例患者，超声提示有多囊样改变，双侧 5 厘米直径大小的卵巢虽尚未符合，同时也未表明其卵巢基质情况，但因出现多毛、痤疮以及月经紊乱乃至停经状态，合并肥胖，雄激素睾酮偏高，因此综合考虑本例的卵巢仍倾向于青春期多囊卵巢综合征卵巢而非青春期多卵泡卵巢。

　　青春期多囊卵巢综合征将如何治疗?

　　1. 改善生活方式：

　　为青春期患者的一线治疗，针对于超重(BMI 23～24.9 kg/m2)和肥胖(BMI25 kg/m2)。包括在营养医师的指导下进行饮食控制，适量运动和减重，减重要注意循序渐进。减重的机理是可以打断高雄与胰岛素抵抗的恶性循环，即雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，是形成多囊卵巢综合征的病理生理之一。

　　本例患者由于同时存在肥胖问题，一开始减重就提到日程，已经在营养医师的指导下进行了饮食、运动和减重的调整，在最初两个月内积极减重 5 Kg。

　　2. 社会心理因素的干预

　　此项值得临床重视，对于本例患者这类内向腼腆的患者，仍同时要注意心理疏导，多用语言鼓励。青春期是个躁动、好奇、求知欲很强的时期，由于认知不慎，容易产生一些学习生活的不良习惯如晚睡、沉迷游戏、暴饮暴食、以及膨化食品摄入过多，性朦胧和恋爱等又影响其对学习的兴趣，而且，往往受到挫折后容易发生一蹶不振、自暴自弃等情绪变化，从而加重病情。

　　同时，青春期多囊卵巢综合征比如本例患者合并多毛、痤疮、肥胖等有可能进一步加重患者的自卑心理，如不加以及时制止，以后有可能会产生焦虑乃至抑郁，因此，多囊卵巢综合征患者，心理及时疏导在青春期显得非常必要。

　　3. 调整月经周期

　　适用于月经紊乱或者月经疏发、闭经的患者，青春期多囊卵巢以此类型多见，调整月经同时有利于防止内膜病变。

　　(1)短效口服避孕药：适用于典型的青春期多囊卵巢综合征患者如同时合并高雄、多毛、痤疮、月经过多或者延长。常用的药物炔雌醇环丙孕酮片，从月经第一天，每天一粒，连续 21 天。

　　(2)雌孕激素序贯疗法：如果有 LH/FSH 异常，同时合并 E2 降低，可以采用雌孕激素的序贯疗法。对于部分患者胰岛素抵抗严重，无法单一孕激素撤退出血的患者，同样可以采用雌孕激素的序贯疗法。如雌二醇 2 mg/d，口服21 天～28 天，后 10～14 天添加孕激素。

　　(3)孕激素周期疗法：此方法适用于无合并高雄状态包括无多毛、无痤疮等及无胰岛素抵抗患者，并推荐口服天然黄体酮类。可供参考的有地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮、肌注黄体酮，根据年纪、体重而作适量调整。

　　此例患例是先积极减重，心理支持的同时，先采用短效避孕药炔雌醇环丙孕酮片两个周期，继而使用了一个周期的戊酸雌二醇片加地屈孕酮的序贯治疗。

　　4. 高雄激素血症的治疗

　　包括合并多毛、痤疮等，一般治疗需要 3～6 个月，而多毛治疗一般需要 6 个月以上。

　　(1)短效口服避孕药：作为高雄激素血症、多毛、痤疮的首选治疗，同时，具备高雄临床与生化表现的患者，如果青春发育已经进入晚期(如乳房发育 ≥ Tanner IV 级)，也可以选用口服避孕药治疗。在本例患者由于近期出现多毛和少许痤疮，且雄激素水平高，因此在高雄治疗四种方法中我们选取此用法，具体用法如前，同时告知患者父母如果无效有可能还会有进一步用药。

　　(2)螺内酯：为一种常用的雄激素受体拮抗剂。适用于短效避孕药无效、有禁忌或者不能耐受时。每日剂量是 50 mg～200 mg，推荐每日剂量为 100 mg，至少使用 6 个月，注意在大量使用时患者会合并有乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症、高钾血症，因此需要定期复查血钾。同时还有氟他胺和非那雄胺，为 5a-还原酶竞争抑制剂，因其肝脏毒性，用药有效性与安全性仍存在质疑尚未能被广泛使用。

　　(3)地塞米松：主要治疗肾上腺来源高雄激素合并多囊卵巢综合征的患者，依据高雄水平，服用每日 0.375～0.75 mg 不等，注意根据雄激素检测结果而适时减量与停药。

　　(4)物理治疗：主要结合刮除、蜡除、拔除及脱毛剂，激光与电凝除毛等方法。

　　5. 高胰岛素血症的关注与治疗

　　尽管本例患者有进行 OGTT 和胰岛素释放试验的筛查，暂未发现明显异常情况。但对于青春期多囊卵巢综合征，由于容易存在有肥胖、脂糖代谢紊乱，因此在口服避孕药前，需要对糖脂代谢进行评估。

　　发现合并重度肥胖和糖耐量受损的患者，应该及早注意添加二甲双胍，常规用药可以 0.5 Bid～tid/天，每三到六个月复查一次，注意恶心呕吐腹泻情况而加减。本例患者如果初步改善生活方式没有达到预期效果，而继续存在肥胖状态，我们也要考虑进行使用二甲双胍。

　　就目前本病例处理，我们给出诊断同时，建议她结合营养专科意见进行饮食调整，减重，进行 OGTT 和胰岛素释放试验的筛查，辅以短效避孕药治疗 2 个月结合序贯治疗 1～2 个月，多毛情况已经有初步改善，同时言语支持鼓励，改善学习方法，逐渐月经转为正常。

　　因此，对于青春期多囊卵巢综合征，需要结合青春期的特点而进行施治，从饮食体重入手，辅以药物调控，以期最短限度地减轻临床症状，重建学习生活信心。