卵巢交界性肿瘤晚期的治疗方法和预后

　　对于BOT患者，通常以FIGOI期为早期，FIGOⅡ期或Ⅲ期以上为晚期(advanced-stage)，本文所指的晚期包括FIGOⅡ期以上的患者。交界性卵巢肿瘤多发于育龄期女性，多数预后良好，只有很少的患者死于该疾病。因而治疗时需要由妇科肿瘤医生进行综合评估，考虑患者的年龄、生育状态、疾病FIGO分期等问题。现在给你讲讲晚期交界性卵巢肿瘤的综合治疗和预后。

　　1、晚期卵巢交界性肿瘤的治疗

　　1.1 手术治疗

　　交界性卵巢肿瘤的主要治疗方式是手术治疗，包括保守性手术(或保留生育功能的手术)和根治性手术(或肿瘤细胞减灭术)。标准的根治性手术包括全面的盆腹腔探查、子宫及双侧附件切除、大网膜切除、腹膜多点活检、腹腔冲洗以及切除一切肉眼可见病灶;对于黏液性BOT，还包括阑尾切除。保守性手术指保留子宫和至少一部分卵巢。无生育要求的晚期患者应行根治性手术。

　　对于40岁以下，需要保留生育功能的Ⅱ期和III期BOT患者，手术方式的选择需要依据种植病灶是浸润性或非浸润性。专家认为非浸润性种植偏于良性，只要术中可以完全切除，保守性手术是安全可行的;当存在浸润性种植病灶时，更推荐根治性手术，浸润性种植是不良预后的重要危险因素。

　　学者对于进行保守性手术的39篇研究的5105例BOT患者的结局进行了分析，手术方式包括卵巢囊肿剔除(C)、单侧附件切除(USO)，双侧囊肿剔除(BC)和一侧附件切除+对侧囊肿剔除(USO+CC)。对于所有期别而言，手术方式对于复发率没有统计学差别(C5.3%,USO12.5%, BC25.6%, USO+CC26.1%)。对于妊娠结局，338例试图妊娠者中214例成功妊娠，累计妊娠率58.3%。进一步分析其中5篇仅纳入晚期BOT的研究，累计妊娠率为57.7%)95% CI：0.365～0.764，17/26)，但复发率高达41.7%，在仅行囊肿剔除时，复发率可达96.4%(19/22)，明显高于其他3种手术方式。因而对于晚期患者，保留生育功能的手术适用于40岁以下、非浸润性种植并能严密随访的患者。手术是安全的并可获得满意的妊娠结局。虽然复发率较高，但复发后的病理类型仍主要为交界性肿瘤，通过再次手术可以得到满意的治疗效果，病死率仅2.3%(3/127)。

　　如果复发发生在卵巢，对于有生育要求的患者，仍然可以再次选择保守性手术。复发后选择保守性手术时需要同时满足以下所有条件：年龄小于40岁，有生育要求，有严密随访的条件，没有浸润性种植。有如下任何一条者则应行根治性手术：年龄大于40岁，完成生育，随访条件差，有浸润性种植。如果行根治性手术，手术的彻底性是影响预后的重要因素，没有肉眼可见的残留病灶者生存率显著增加。

　　对于晚期BOT患者是否需要进行腹膜后淋巴结清扫仍有争议。有研究显示，晚期BOT患者的淋巴结阳性率为28.3%，淋巴结受累与未受累组的复发率分别是25.0%和23.5%，10年生存率分别为92.8%和100.0%，10年无疾病生存期分别67.5%和79.5%，差异均无统计学意义。其他研究者也得到类似的结果。目前认为，淋巴结清扫不改善晚期患者生存率。

　　1.2 辅助化疗

　　交界性卵巢肿瘤的术后辅助化疗一直存在争议。目前的证据无法表明辅助治疗改善BOT患者的生存率。辅助化疗通常用于有浸润性种植的患者或者不可切除的残留病灶患者。2015版NCCN指南中，对于有浸润性种植的浆液性BOT患者，手术后可以加用辅助化疗(2B级证据)。而德国妇科肿瘤协会(NOGGO)则建议，对合并高危因素[包括肿瘤残余、微浸润种植、FIGO分期为Ⅲ～Ⅳ 期、特殊组织学类型(黏液性、透明细胞等)]的BOT患者，可进行术后辅助化疗。

　　2、晚期交界性卵巢肿瘤的预后

　　大部分BOT患者预后良好，仅有很少一部分患者死于该疾病。文献中常见的预后不良因素包括：FIGOⅡ～Ⅳ期、存在浸润性种植、病理类型为黏液性BOT、保守性手术、年龄大于40岁。其他因素包括微乳头、囊肿破裂、微浸润等。

　　2.1 FIGO分期

　　FIGO分期是肿瘤复发和生存期的最主要预后因素。所幸大部分BOT患者为早期，研究显示BOT在诊断时78.9%为FIGOⅠ期，21.1%的患者为FIGOⅡ～Ⅳ期。Ⅰ期BOT的5年生存率95%～97%左右，10年生存率由于远期复发的影响下降到70%~90%。对于晚期患者而言，Ⅱ～Ⅲ期患者的5年生存率为65%～87%，无复发生存率(RFS%)为61.8%，Ⅱ～Ⅳ期患者的7年无疾病生存率为66.7%。总结Ⅱ～Ⅳ期的BOT患者，总的复发率为21%，死亡率10%。与Ⅰ期患者相比，Ⅱ期和Ⅲ期复发风险HR分别2.489 (1.444～4.289;P=0.001) 和2.483(1.511～4.080;P=0.0003)，但是无疾病生存期并未因此改变。

　　2.2 浸润性种植

　　当确认存在浸润性腹膜种植病灶时，复发可以发生在疾病诊断后3～219个月，总的复发率为45%，10年生存率为60%～70%，并有30%的病例将进展为浸润性肿瘤。晚期BOT患者15年的复发率在非浸润性转移者为11%，而浸润性者达到45%。最近的一篇包括458例患者的综述显示，对于非浸润性种植和浸润性种植的患者，复发为癌的发生率分别是8.3%和29%，死亡率分别为3.6%～4.7%和25%～34%。

　　2.3 组织学类型

　　卵巢交界性肿瘤最常见的病理类型是浆液性和黏液性，对所有期别而言，10年生存率在黏液性和浆液性中分别是94%和97%。有研究显示黏液性BOT较浆液性者总生存期(OS)差，(10年生存率： 88.5%vs.98.2%;P= 0.01)。但该研究中只有16例患者为Ⅱ～Ⅲ期(11%)，而浆液性患者中的III期病例多于黏液性者(20.6%vs.2.2%; P= 0.001)。由于样本量有效，病理学类型对晚期BOT患者预后的影响并无定论。

　　2.4 手术方式

　　对于有腹膜种植的浆液性BOT患者进行保守性手术的研究显示，保守性手术是影响预后的重要因素(RR=5.4，95% CI 2.9～10.1)，保守性手术后的复发率较根治性手术增加3倍(44.8%vs.13.7%)。du Bios等的研究中，Ⅱ/Ⅲ期患者行保留生育功能的手术后，复发风险HR3.956(1.850～8.461;P=0.0004)。

　　未进行理想的分期手术(non-optimal staging)也是不良预后因素，理论上认为对于存在浸润种植的患者未进行理想的分期手术会降低生存率，但是研究并未发现数据的统计学差异，这可能与肿瘤本身预后相对良好及样本量有限相关，目前的研究显示未进行满意分期手术者复发风险增加。