云南仁爱许慧英院长：看医学常识讲到的“指南”是什么?

　　有时候，我们在网上翻阅相关医学知识时，会看到一些指南，还有在就诊时医生也会根据指南来给患者提供指导和建议，所以指南是什么?靠谱吗?

　　首先要从“循证医学”的概念讲起。

　　循证医学这一概念来自西方，顾名思义，就是“遵循证据的医学”。它的核心思想是，医生的诊疗决策要基于当下最好的临床研究证据，同时适当结合个人专业技能和临床经验。

　　通俗讲，医生看病要“跟着证据走”，而不能“跟着感觉走”。而指南(专业上称为临床实践指南，clinical practice guidelines)，就是对“当下最好的研究证据和专家经验”的梳理、评价和总结。

　　指南通常由专业医学团体组织专家委员会来编写，并随着新的研究证据出现而定期更新，通常每年更新一次甚至多次。

　　越“新”的指南，使用的临床证据也越新，越能反映最新研发并被专业界接受的治疗选择。它是医生诊治疾病的指引和“准绳”，使不同医院、不同医生的诊疗是规范的、可“对话”的，而不是随意的。

　　那么，以肺癌为例，常用的指南都有哪些呢?今天，就和大家聊聊“指南”那些事儿。

　　中国指南

　　中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)在2016年第一次颁布《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》，并于 2017 年修订更新。2018 年也已有更新版本发布。

　　它针对非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 和小细胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 各阶段的诊断和治疗给出建议。

　　这是适合我国患者实际情况的一部指南，所有的诊疗推荐都分为“基本策略”与“可选策略”。照顾到我国不同地区的经济发展水平、医保报销和医疗资源有差异而作出的调整，大大提高了指南的实用性。

　　其中，“基本策略”是指基本的诊断、治疗选择，兼顾了可靠的研究证据和资源的可及性，面向医疗资源比较匮乏的地区;

　　“可选策略”是更“高级”的选择，在一些医疗资源比较富足的地区，可以选择使用。

　　这部指南还有一个特点，是将主要内容以表格呈现，一目了然，配上适量文字作为补充说明。

　　如果想了解更深入的信息，还可以循着最后的“参考文献”找到相关研究论文。

　　对于我国的肺癌患者和家属，这套指南可以作为手边的参考，帮助您更好地理解医生的思路，合理提出您的问题和需求，与医生一起做出合理的判断和决策。

　　目前您可以在 CSCO 官方网站免费获取 2018年版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》。更新版本可以在互联网上搜索下载。

　　欧洲指南

　　欧洲肿瘤内科学会 (European Society for Medical Oncology，ESMO) 也制定了一系列肺癌指南，包括：

　　《早期和局部晚期(非转移性)非小细胞肺癌：诊断、治疗与随访，ESMO 临床实践指南》(2017 年)

　　《转移性非小细胞肺癌：ESMO 临床实践指南》(2016 年)

　　《ESMO 共识指南：局部进展III期非小细胞肺癌》(2015 年)

　　《ESMO 共识指南：非小细胞肺癌病理和分子生物标志物》(2014 年)

　　《ESMO 共识指南：晚期非小细胞肺癌一线、二线及后线治疗》(2014 年)

　　《ESMO 共识指南：早期非小细胞肺癌诊断治疗与随访》(2014 年)等。

　　ESMO 指南是以文字表述为主线，在各段末尾以“推荐 (recommendation)”引导列出推荐信息，最后总结成“大表格”。

　　在比较新的版本中，还加入一些简明流程图，便于医生参考制定治疗路径。在 CSCO 指南出现之前，ESMO 指南是在中国医生中使用比较广泛的指南之一。

　　对于患者和家属，ESMO 指南是熟悉疾病“全貌”、了解正确治疗理念和方法的不错参考资料。

　　美国指南

　　美国国立癌症综合网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 的系列癌症指南，是比较“激进”的指南。

　　这主要体现在两方面。

　　一是更新速度快，每年会更新数次。目前最新的《NCCN 非小细胞肺癌指南》版本(版本日期4月26日)已经是 2018 年以来的第 4 个版本;

　　二是将新发布研究结果纳入指南的速度快，这也是 NCCN 指南每年多次更新的原因。

　　专业领域内一有重要研究结果公布，NCCN 指南的专家组就会讨论、并可能据此调整指南推荐，往往美国食品药品监督管理局 (FDA) 还没做出反应，NCCN 指南就已经修改推荐了。

　　但是，这难免会带来一些弊端。

　　首先，难免出现“超适应证”的用药推荐，也就是指南推荐的某个药物的适用情况，超出了该药物被美国 FDA 批准的适应证。

　　另外，在其他癌种的 NCCN 指南中，还出现过“出尔反尔”的现象，也就是前一版本指南刚作出的推荐，由于有新研究得出相反结果，而在下一版指南中删除。

　　对于患者和家属，NCCN 指南可以提供最新的诊断和(或)治疗理念，但是，这些“新鲜出炉”的研究结果和推荐能不能用到自己的治疗中、如何使用，请一定要与主管医生沟通讨论。

　　用哪个指南最好?

　　尽管上述指南各有所长，但如前所述，由我国专家编写的 CSCO 指南最贴合我国的实际情况。

　　我国人口众多、地域广阔、文化多样、经济社会发展不均衡，癌症的诊疗也有很大差异，单一标准不能满足需求。并且，由于亚洲人群和非亚洲人群的肺癌存在许多不同，比如病因、驱动基因和耐药机制等，直接将西方研究和指南推荐搬到我国使用，有时候是不合适的。

　　CSCO指南就是让我国肺癌患者的诊疗能够规范化、并符合实际国情。2018 年 CSCO 肺癌指南更新点比以往几年都多，更新主要基于循证医学依据，其中包括中国专家主导或参与的研究，例如吴一龙教授主导的 Brain 研究(埃克替尼)、ADJUVANT 研究，以及国内学者参与的 AURA3 研究(奥希替尼)、ARCHER1050 研究(达克替尼)等。其次，国家医保政策调整后，治疗措施可及性发生变化，也体现在指南的推荐意见中。