乳腺癌——女性癌症发病与死亡的双冠王，每年超过196万名女性不幸中招，占比近1/4;超过61万人不敌离世，占比15%;造成的伤残调整生命年高达1740万人年——“胸前的危机”向来值得我们警醒!

　　为了远离“胸前的危机”，降低乳腺癌发病率和整体以及特异性死亡率，筛查的重要性不言而喻。最常用的筛查试验是乳房X线摄影。对于一般风险的女性，推荐的筛查策略却是五花八门，令人眼花缭乱!

　　什么时候开始?什么时候结束?隔多久要去拍一次?要不要做其他检查?请医生“摸一摸”有没有用?我自己在家“摸一摸”呢?——这些问题并没有统一的答案。实际上，在一系列的学会和组织发布的筛查中，这些患者最关心的问题，正是指南制定者们分歧最大的地方，不同指南的说法往往各执一词，让人无所适从。

　　为了解决这一问题，美国医师协会(ACP)于2019年4月9日推出了《一般风险女性乳腺癌筛查指导声明》[，发表在了Annals of Internal Medicine上，试着用四句话说清女性的乳腺癌筛查，力求减少这一领域的混乱。同时还刊发了评论文章和面向患者的总结并被报道。

　　——接下来就让我们看看ACP如何四两拨千斤!

　　货比七家：看看别家的指南怎么说?

　　这篇ACP指导声明回顾了截止2018年12 月10日最新版本的所有选定指南及其证据并使用AGREE II工具评估了指南的质量，目标是通过评估目前世界各地的指南及其包含的证据，以帮助临床医生做出适合于一般风险女性的乳腺癌筛查决策。

　　ACP在审查的过程中，同时有五名作者使用AGREE II工具独立评估了每份指南，评价指南质量高低的主要看点在于方法学上的差异，高分的指南通常会明确地阐述证据强度及其与推荐的关系。可能采取的筛查方法包括临床乳房检查(CBE)和乳房成像，即乳房X线摄影、超声检查(US)、磁共振成像(MRI)和数字乳房断层合成技术(DBT)，但不涉及乳房自我检查。经过ACP的严格审查与评估最终被纳入的指南共有7篇，分别来自：

　　美国癌症学会(ACS)

　　美国预防服务工作组(USPSTF)

　　世界卫生组织(WHO)

　　加拿大预防保健工作组(CTFPHC)

　　美国妇产科医师学会(ACOG)

　　美国放射学会( ACR)

　　美国国立综合癌症网络(NCCN)

　　这7家学会或组织的乳腺癌筛查指南对于CBE的态度、开始或首次讨论筛查的年龄、结束筛查的年龄以及筛查的间隔均有微妙的差异。

　　四条推荐：先划划这次指南的重点!

　　ACP结合这7篇指南及其证据，最终做出了四条推荐：

　　年龄在40-49岁的一般风险女性，临床医生应该讨论是否在50岁之前使用乳房X线摄影筛查乳腺癌，讨论应包括潜在的获益和危害以及女性自身的偏好;对于40-49岁的大多数女性而言，潜在的危害大于获益。

　　ACP解读：在50岁之前使用乳房X线摄影筛查乳腺癌，对于大多数女性而言，潜在危害大于获益。 40-49岁的女性从筛查中能获得的乳腺癌死亡绝对风险的降低小于老年女性，而带来的过度诊断的风险则与女性的年龄有关，其中39-49岁的女性较高。对于年轻女性，尤其是乳房致密的女性而言，在筛查后获得假阳性结果和10年内活检的累积概率更高。

　　临床医生应该让女性参与是否要开始个人乳腺癌筛查的决定，女性参与共同决策以了解每个女性患乳腺癌的风险、对于筛查的偏好以及对获益和危害的看法均会影响她从筛查中获得的净收益。对于那些没有明确偏好筛查的女性，不应该进行筛查。如果女性在仔细讨论获益和危害后仍要求筛查，临床医生应提供每两年一次的乳房X线摄影筛查乳腺癌。

　　年龄在50-74岁的一般风险女性，临床医生应提供每两年一次的乳房X线摄影筛查乳腺癌。

　　ACP解读：来自随机对照试验(RCT)的证据表明，筛查可降低50-69岁女性的乳腺癌死亡风险，但不会降低全因死亡风险。筛查对于70-74岁女性乳腺癌死亡风险的RCT证据有限，筛查对这一年龄段女性风险降低的证据并不一致。所有指南都同意一般风险女性的筛查从50岁开始，通常需要持续到74岁。

　　大多数指南建议每两年一次的乳房X线摄影筛查乳腺癌。没有RCT直接比较不同的筛查间隔，评估筛查间隔的观察性研究未发现在50岁或以上的女性中每年和每两年一次的筛查之间有乳腺癌死亡风险的差异。

　　倾向于降低筛查频率的原因包括更频繁的筛查将导致假阳性结果、额外乳房活检、过度诊断、过度治疗和辐射暴露的危害增加。在50-74岁的女性中，每年筛查虽然能比每两年筛查小幅降低乳腺癌死亡率，却会导致更多的过度诊断、假阳性结果、不必要的乳房活检和过度治疗。

　　年龄在75岁或以上的一般风险女性或预期寿命在10年或以下的女性，临床医生应停止乳腺癌筛查。

　　ACP解读：何时停止定期的乳房X线摄影筛查对于老年人和患有其他疾病、寿命有限的女性而言很重要，比如患有慢性阻塞性肺病、心力衰竭、终末期肝病、终末期肾功能衰竭或痴呆症的女性。是否停止筛查取决于乳腺癌和其他原因的竞争死亡风险、筛查获益的滞后性、获益与危害之间的权衡、女性个人的偏好等。

　　虽然难以准确预测每个女性的预期寿命，但对于通常认为在预期寿命在10年或以下时，高龄或同时患有其他疾病的女性并从乳腺癌筛查中获益的希望不大。

　　所有年龄段的一般风险女性，临床医生均不应使用临床乳房检查筛查乳腺癌。

　　ACP解读：在一般风险的无症状女性中，缺乏单独使用CBE或联合CBE与乳房X线摄影降低乳腺癌死亡风险的证据。CBE还可能导致危害，如出现过度诊断和假阳性结果，可能会导致过度治疗。 此外，CBE需要大约5-10分钟的时间，这段时间可以用于更有效医疗保健干预。 因此，如果可以使用乳房X线摄影，则不建议使用CBE筛查乳腺癌。

　　七个问题：筛查之前应该知道什么?

　　对于还在纠结是不是要筛查的女性而言，ACP提出了七个值得思考的问题并逐一作答，为临床医师和患者讨论乳腺癌的筛查提供了参考。ACP强调在做出适合自己的决定是应该考虑实际情况和个人的偏好。

　　我的乳腺癌风险有多高?

　　乳腺癌的风险会随着年龄增长而增加，但年龄在40-74岁之间的女性如果没有乳腺癌或高危乳腺病变的病史且已知的乳腺癌的高危基因突变，没有儿童期胸部放射治疗的病史，则被视为“平均风险”的女性。月经初潮过早、绝经过晚、口服避孕药或围绝经期激素治疗等情况同样被认为是一般风险的女性，乳腺密度不太可能导致绝对的额外风险。

　　我接受筛查的获益有哪些，会随着年龄变化吗?

　　乳房X线摄影能够减少的乳腺癌绝对死亡人数与年龄有关，筛查减少地乳腺癌死亡风险仅在50-69岁的女性中具有统计学意义，USPSTF指南中的数据显示：

　　年龄40-49岁的女性，在筛查10年后能减少3例/10000名的乳腺癌死亡;

　　年龄50-59岁的女性，在筛查10年后能减少8例/10000名的乳腺癌死亡;

　　年龄60-69岁的女性，在筛查10年后能减少21例/10000名的乳腺癌死亡;

　　年龄70-74岁的女性，在筛查10年后能减少13例/10000名的乳腺癌死亡。

　　我接受筛查的危害有哪些?

　　10年内被诊断乳腺癌的女性中大约20%会有过度诊断、过度治疗的风险，这意味着如果没有被诊断为乳腺癌，他们就不会被乳腺癌困扰或因治疗而死亡。这些女性在筛查中不会获益，只会有危害。其他危害则包括假阳性结果、疼痛、担忧和因为假阳性结果所导致的乳房活检等检查带来的痛苦。部分女性认为，缺乏证据显示筛查能减少全因死亡风险也是一种危害。

　　我什么时候该开始筛查?

　　应该从40岁开始与女性讨论乳腺癌筛查的获益和危害。目前，开始和停止筛查的年龄尚无定论，但对于大多数女性而言，从50岁时开始乳腺癌筛查并一直持续到74岁能够最好地平衡获益和危害。

　　来自多项大型长期随机临床试验的数据表明，39-49岁筛查乳腺癌的女性，其乳腺癌死亡风险没有降低。模型研究的结果表明，每有1000名女性从40岁开始以乳房X线摄影筛查乳腺癌，与不筛查相比，可以预防8例乳腺癌死亡。与从50岁开始筛查相比，从40岁就开始筛查仅能再减少1例/1000名女性的乳腺癌死亡。

　　然而，从39-49岁时就开始的筛查将会造成近2倍的危害，包括1529例假阳性结果、213次不必要的组织活检和21例被过度诊断的癌症病例;而如果从50岁开始筛查，与不筛查相比，可以预防7例乳腺癌死亡，但仅会出现953例假阳性结果、146例不必要的组织活检以及19例被过度诊断的癌症病例。

　　我如果开始筛查，需要多频繁?

　　开始筛查的女性每两年接受一次乳房X线摄影。每两年一次的筛查和每年一次的筛查在乳腺癌死亡风险上的区别几乎不存在。然而，每年一次的乳房X线摄影可能会带来更多危害，更可能再出现假阳性结果之后去接受组织活检、外科手术或者放疗(7.0% vs 4.8%)。

　　我什么时候该停止筛查?

　　如果女性不太可能从乳腺癌筛查中获益或因为高龄、患有其他疾病导致预期寿命降低，则可能会导致她们无法从筛查中获益，继续筛查甚至可能造成危害。从筛查、治疗到降低乳腺癌的死亡率需要很长的一段时间，对于健康的女性而言筛查带来的健康获益可能需要在11年后才会体现出来。因此，对于75岁以上的女性或患有其他疾病导致预期寿命降低的女性不应接受筛查。

　　我应该自我检查吗?

　　自我乳房检查不但任何好处，还可能存在潜在危害，特别是有“误报”(假阳性结果)的时候。

　　评论两则：放射科读完指南都哭了!

　　在指导声明发布的同时ACP还发表了一篇评论文章，加利福尼亚大学洛杉矶分校的Joann G Elmore和来自西雅图华盛顿大学的Christoph I Lee认为：“经过ACP的评估，这四条指导性的声明在不同指南造成的混乱中提供了清晰和简洁的结果，融合了不同的建议，同时强调了医生与患者就常规乳腺癌筛查进行共同决策的讨论时要注意的重点。”

　　不过，他们也指出这份指导声明“并没有明确阐明每名女性未来的全部方向”。比如，ACP认为拥有致密性乳腺的女性也属于一般风险的女性。然而，“如果致密性乳腺碰上了月经初潮过早、绝经过晚、口服避孕药或围绝经期激素治疗等同样被认为是一般风险的因素，这些女性的风险可能会不那么一般”。

　　在相关报道中，来自纽约西奈山医院的放射科医师Laurie Margolies对指导声明表达了反对意见，她认为“ACP的指导声明没有基于最新的证据并且会对女性造成巨大的伤害——大多数被诊断为乳腺癌的女性被认为仅有一般风险，而将筛查延迟到50岁可能导致乳腺癌的诊断延迟”。她希望，女性能够“聪明”地选择每年一次的乳房X线摄影。

　　“50-74岁的一般风险女性应该每两年接受一次乳房X线摄影筛查乳腺癌”——ACP的这一观点获得了USPSTF的赞同，但在美国放射学会(ACR)和乳腺乳腺影像学会(SBI)的联合声明中却表示这一建议“可能会导致每年自美国1万例额外、不必要的乳腺癌死亡”并且这一建议“几乎没有解决过度诊断或筛查的危害”。这两家学会的指南建议女性从40岁开始每年进行乳房X线摄影并且只要她们“身体健康就应该一直继续下去”。美国癌症学会(ACS)的指南同样建议从40岁开始筛查乳腺癌。

　　在ACR/SBI的声明中指出，ACP每两年一次的筛查建议并没有得到RCT的支持，而USPSTF和ACS的模型显示，每年筛查能够大幅降低女性的死亡风险。ACP的指导声明认为荟萃分析的结果证明“乳房X线摄影与全因死亡率降低无关”，而ACR/SBI的声明则强调了乳腺癌相关的死亡风险。

　　声明引用最新的研究指出，定期接受乳腺癌筛查的女性和不经常筛查的女性相比，在20年内死于乳腺癌的风险会降低47%。然而，其实既有研究表明定期筛查能够降低近一半的死亡风险，也有研究显示乳房X线摄影仅能降低19%的相关死亡风险。

　　指南一份：中国的指南有什么高见?

　　目前在我国，乳腺癌的筛查主要可以参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)》，其中将筛查分为机会性筛查和群体性筛查两种：

　　机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查，一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前;

　　群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查，国内暂无推荐年龄，国际上推荐 40~50岁开始。

　　具体到每个人，则需要考虑自身的遗传背景和既往病史分类讨论。

　　而对于乳腺癌高危人群，就更应将筛查提早到40岁之前，频率也应该增加到每年1次，手段上除了乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等更多、更新的手段。这一人群主要包括：

　　既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者;

　　既往行胸部放疗的人群;

　　有明显的乳腺癌遗传倾向者。