产妇没有高血压病史，且检查也正常，为何出现子痫?

　　如果有高血压病史，以及在产检中血压不在正常值，那很容易出现子痫的情况，而这种情况容易造成母婴危险，可为什么上述几种情况没有，也会出现子痫?难道还有其他隐情?

　　最近，发现有一些病历的入院诊断有不完善的地方，其中有一个疏忽较多的地方，就是患者的入院血压轻微异常，而没有高血压相关诊断。

　　如果患者孕期没有高血压病史，入院测的血压是 140/90 mmHg，130/90 mmHg，或者 140/80 mmHg，120/90 mmHg，这个血压经常是被忽视的。

　　记得几年前发生过一个事情。一位患者孕 41 周入院，30 岁，G1P0，BMI 35.0。其母亲有高血压病史，孕期检查无特殊，产科彩超检查无特殊，因孕 41 周无产兆入院准备计划性引产的。

　　入院血压 120/90 mmHg，患者无头晕头疼等不适，双下肢轻度的水肿，无宫缩，胎心正常，骨盆内外测量无异常，宫颈 Bishop 评分 0 分。

　　入院行血尿常规、血型、凝血功能、血脂、甲状腺功能、D-二聚体、肝肾功能、心脏彩超、产科彩超、心电图等检查，其中尿常规提示尿蛋白 1+，血浆白蛋白 29 g/L，其余化验及检查结果无异常。

　　患者入院三日前在产科门诊检查血压及尿常规均无异常，有相关检验单及记录。入院后未复测血压及定时血压监测，拟次日晨清洁外阴后取中段尿复查尿常规。

　　患者次日忘记留尿做化验。因各项检查未提示阴道分娩禁忌，患者要求顺产，因宫颈不成熟给予地诺前列酮栓阴道后穹隆置入促宫颈成熟，住院两日患者未达到临产状态。

　　入院第三日晨，患者到医院食堂吃饭时自觉头晕，头痛，在返回病房途中发生抽搐，抢救时测血压 180/120 mmHg，急查尿常规，尿蛋白 3+。

　　诊断子痫，给予解痉镇静等治疗后患者清醒，胎心正常，急诊产科彩超检查未提示异常，于病情稳定两小时后行剖宫产术剖 1 活婴，术后继续给予解痉、镇静、降压及对症治疗，患者术后未再发生子痫。

　　住院时发现血压轻微升高的病人并不多，那么如果病人既往没有高血压病史，就很容易被忽视。但是，作为医者，要时刻铭记，医学是个严谨的事情，任何的疏忽都有可能酿成大错!

　　妇产科学的教科书对妊娠期高血压疾病(HDP Hypertensive Disorders of Pregnancy)的诊断标准一直在做修改。目前，第九版教科书上妊娠期高血压疾病包括：妊娠期高血压，子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。

　　因任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后，因此不再诊断轻度子痫前期，而诊断为子痫前期 。而对于伴有严重表现的子痫前期诊断为重度子痫前期。摒弃了原先的轻度子痫前期这个说法，以免造成对病情的忽视。

　　这一点和国外的指南已经达成共识。无论是 2008 年的澳洲和加拿大指南、2013 年的美国妇产科医师学会(ACOG)指南还是 2014 年的澳洲和加拿大指南，一致主张用「非重度」取代「轻度」，考虑点是唯恐采用了「轻度」称谓会使临床医师掉以轻心，忽视了其向重度发展的可能。

　　诊断标准：

　　妊娠期高血压：妊娠 20 周后出现高血压，收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg，于产后 12 周内恢复正常;尿蛋白阴性，产后方可确诊。

　　子痫前期：妊娠 20 周后出现收缩压 ≥ 140 mmHg 和 (或) 舒张压 ≥ 90 mmHg，伴有尿蛋白大于等于 0.3 克/24 小时，或随机尿蛋白阳性。如果没有尿蛋白，但是合并下列任何一项者：血小板减少，肝功能损害，肾功能损害，肺水肿，新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍，也可以诊断为子痫前期。

　　子痫是子痫前期基础上发生，不能用其他原因解释的抽搐。

　　子痫前期伴有下面任何一种表现，收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，这个血压是卧床休息两次测量间隔至少四小时。血小板减少，肝功能损害，肾功能损害，肺水肿，新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍，诊断为重度子痫前期。

　　慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿，妊娠 20 周后出现蛋白尿;或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少<100x109/L, 或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。

　　妊娠合并慢性高血压：指妊娠 20 周前收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg，除外滋养细胞疾病，妊娠期无明显加重和(或)妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后。

　　第九版教科书上，尿蛋白不作为诊断的必备条件，也不作为评判病情严重程度的标准，亦不作为终止妊娠的指征，但是要关注和严密监测。