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相信绝大部分妈妈在孕期都会出现不…[详细]
随着全面二孩政策的实施,高龄孕妇无论是相对数还是绝对数均在增加,不仅医疗资源难以满足不断增加的产前诊断需求,而且高龄妊娠原因复杂,高龄孕妇对有创产前诊断的接受程度也各异,需要思考高龄孕妇的产前诊断策略。
高龄妊娠造成胎儿遗传缺陷的原因是随着年龄增长而发生的母体卵子的老化。生殖细胞在形成的过程中,需要进行减数分裂,精子和卵子的染色体数目只有体细胞的一半,通过受精又恢复二倍体。不同于精子的形成,卵子要在受精时才完成减数分裂的全过程。高龄女性卵母细胞染色体复制重组时发生错误的概率增加,使得胎儿染色体异常显著增加。染色体异常是最常见、发生比例最高的出生缺陷。以最常见的唐氏综合征为例,发生率约为妊娠的1/500与出生儿的1/1 000~1/800,而在35岁以上的高龄孕妇,唐氏综合征的发生率增加到了1/270~1/200。
对于35岁以上的高龄孕妇,是否还可以根据年龄对胎儿异常风险分层,采用不同的产前诊断策略,也有相关的研究。Petersen等分析1 122例胎儿异常核型时发现,有262例(23.4%)为非筛查目标染色体(13号、18号、21号)异常,且45岁以上高龄孕妇尤为明显。国内文献报道,与以年龄作为唯一筛查指标相比,采用孕中期血清学二联筛查可以将高龄孕妇羊膜腔穿刺率降低79.9%。陈铁峰等报道高龄孕妇共5 176例,其中筛查目标染色体(13号、18号、21号)和性染色体异常的82例,阳性率占高龄孕妇的1.58%。发现在高龄孕妇中,年龄在38岁以上阳性率显著升高。这些研究对高龄孕妇胎儿罹患染色体异常的风险进行了年龄再分层,为不同年龄的高龄妊娠采用不同的产前诊断策略提供了参考。
产前诊断的实验室技术由筛查与确诊两部分组成。筛查是胎儿异常风险的评估,诊断通常需采用侵入性技术,是胎儿异常的确诊手段,医生可依据该产前诊断结果,进行临床处理或对孕妇提出胎儿处置的建议,但存在一定的风险,有应用对象的局限、孕妇接受度的制约,以及医疗资源的限制等。应充分考虑各项技术的优势与局限。
1常用产前诊断技术
胎儿细胞染色体核型分析
分子诊断技术
染色体微阵列分析(CMA)技术
2国内外产前筛查策略
在高龄孕妇,我国现行的产前诊断策略是不做筛查,将高龄妊娠作为施行有创产前诊断的唯一指征。各国采用的产前筛查方案中对建议做有创产前诊断的界定年龄并不相同。加拿大和英国等欧洲国家将单胎妊娠直接羊膜腔穿刺的最低年龄提高至40岁。2007年美国妇产科医师学会(ACOG)提出不论孕妇年龄大小均进行产前筛查。
母血清学产前筛查:
系在早孕、中孕期采集母亲外周血,测定生化标志物(甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素、妊娠特异糖蛋白A等),结合孕妇的年龄、孕周、体重等计算胎儿罹患21–三体、18–三体的风险。血清学产前筛查目标疾病的检出率只有60%~70%左右,存在较高的假阴性;筛查精度也不高,约30%左右的高风险异常与目标疾病无关。在筛查高风险的病例,经羊水脱落细胞染色体核型分析,可发现目标疾病以外的染色体异常,所以,以唐氏综合征为主要目标疾病的产前筛查事实上可发现许多不同的染色体病。高龄孕妇通过产前筛查进行胎儿异常风险分层,可以大大减少不必要的有创产前诊断。
母体外周血游离胎儿DNA筛查:
基于高通量测序、基因芯片等技术检测cfDNA筛查胎儿染色体异常的无创产前检测技术(NIPT)是近年发展迅速的产前筛查技术。相对于母血清学筛查,NIPT筛查的目标疾病精准,胎儿21–三体的检出率99%以上,18–三体的检出率90%~95%以上,但不能发现目标疾病以外的异常,是优点也是局限。NIPT如何融入或改变现有的产前诊断体系,对高龄孕妇,是否可用NIPT替代侵入性的产前诊断也是目前较为关注的问题。