诊断前置胎盘选择腹部B超还是阴式B超安全?

　　前置胎盘是指胎盘异常附着于宫颈内口或下缘距宫颈内口 2 cm 以内。孕 24 周时超声诊断前置胎盘的发生率约 20%，但到足月时降至仅 0.4%～0.5%。准确诊断前置胎盘对于防止母胎疾病发生和死亡非常重要。

　　尽管经腹超声方便、无创，但准确性受到诸多因素限制，而经阴道超声能克服局限，被推荐为诊断前置胎盘的金标准。然而，在一些初级医疗机构，缺乏有经验的医师和合适的设备进行经阴道超声检查。为此，泰国的Chusana学者等人通过前瞻性研究，对比了经腹和经阴道超声对前置胎盘的诊断，认为经腹超声可获得与经阴道超声相似的敏感性和特异性，文章发表在 2018 年第 6 期 J Clin Ultrasound 杂志上。

　　研究纳入了 81 例孕 28 周后出现阴道流血或超声怀疑前置胎盘的孕妇。2 名医师随机先后进行超声检查，先检者行经腹超声，获取宫颈正中矢状切面以观察宫颈内口，并在膀胱适度充盈时判断宫颈内口与胎盘下缘的关系。后检者在不知情状态下行经阴道超声检查，同样记录胎盘下缘和宫颈内口的关系。若胎盘覆盖宫颈内口，则诊断为完全性前置胎盘;若胎盘未覆盖内口，但下缘距离内口 2 cm 以内，则诊断为边缘性前置胎盘或胎盘低置。行剖宫产手术者，由术者做出前置胎盘的最终诊断，经阴道分娩者，则归为无前置胎盘组。

　　研究发现，经腹超声诊断完全性前置胎盘 31 例(38%)，边缘性前置胎盘或胎盘低置 10 例(12%)，再经阴道超声检查后，19 例(24%)诊断发生变化。若将两种类型合并统称为前置胎盘，则 12 例(15%)诊断发生变化。统计分析发现两种方法的一致性均好。

　　回顾分析发现，12 例诊断不一致的超声图像中，常见原因包括：胎盘下缘未充分显示(8 例)，轻度的前置即仅胎盘边缘接近或覆盖宫颈内口(7 例)，胎头遮挡(6 例)。

　　最终 73 例(90%)明确诊断，其中 43 例为前置胎盘(36 例完全性前置胎盘和 7 例边缘性前置胎盘或胎盘低置)，30 例无前置胎盘。经统计分析，两种方法的敏感性、特异性、阳性预测值、假阳性率的差异无统计学意义。

　　在高度怀疑前置胎盘的人群中，经腹超声的敏感性、特异性和阳性预测值与经阴道超声相似。导致两种检查方法结果不一致的重要原因之一是胎盘下缘显示不理想，而不是胎盘位于后壁。

　　此研究结果对初、中级医疗机构制定医疗决策时有帮助。通常，经腹超声仍然是诊断前置胎盘的有效而可信的检查方法。若经此途径明确诊断前置胎盘后，可省略经阴道超声以避免不适和出血风险。然而，仅用经腹超声可能造成假阴性率升高，应关注如何充分显示胎盘下缘，以减少假阴性结果。当胎盘下缘不能清晰辨认，或者当胎盘到宫颈内口的距离需要精确测量以确定生产方式时，应考虑进一步会诊和检查。经阴道超声检查作为辅助方法，主要用于诊断不清的病例，并需要由经验丰富的超声医师进行。