异位妊娠的观察及护理

云南仁爱医院 2012-01-08 字体：【大 中 小】

　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。仁爱专家指出，正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕，但两者含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等;宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。

　　异位妊娠的发生率近年有上升趋势。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。

　　输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见：

　　输卵管妊娠的常见病因有：慢性输卵管炎、输卵管发育不良或功能异常、各种节育措施后、受精卵游走等。

　　输卵管妊娠后，管腔狭小，管壁薄缺乏粘膜下组织，其基层亦远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胎儿的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定限度，可发生以下情况：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠。

　　输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与久暂等有关。

　　一.症状

　　1.停经：大都有停经6~8周。约有20%~30%患者无明显停经史，可能未仔细询问病史，将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过几天，不认为是停经。

　　2.腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样痛，常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫凹陷处时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。

　　3.阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。流血可伴有蜕膜管形或蜕膜碎片排出。阴道流血系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶除去后，方能停止。

　　4.晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。

　　5.腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。

　　二.体征

　　1.一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白，脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常，休克时可略低，腹腔内血液吸收时可略高，但不超过38℃。

　　2.腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚，但腹肌紧张稍轻。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。

　　3.盆腔检查：阴道内常有少量血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显。

　　三.诊断：

　　输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，需采用辅助检查有助于确诊。

　　1.阴道后穹隆穿刺：若抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，亦可经下腹一侧作腹腔穿刺。

　　2.妊娠试验：妊娠试验可为阳性。

　　3.超声诊断：B型超声显象对诊断异位妊娠有帮助。异位妊娠的声像特点：1、异位妊娠时，子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区。2、B超显像一般要到停经7周时，才能查到胚芽与原始心管搏动。3、输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征。

　　4.子宫内膜病理检查：是依靠诊断性刮宫协助诊断，目的在于排除宫内妊娠流产。

　　5.腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性。腹腔内大量出血或有休克者，禁作腹腔镜检查。

　　四.治疗：

　　治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

　　1.手术治疗：手术治疗的方法有二，一是输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症患者;一是保留患侧输卵管手术适用于有生育要求的年轻妇女。

　　2.非手术治疗：包括中医治疗，其优点是免除手术创伤保留患侧输卵管并恢复其功能;化学药物治疗，适用于早期异位妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。

　　五.护理：

　　1.心理指导

　　宫外孕起病急，病情重，病人及家属大多会担心手术后能否在怀孕，是否危及生命安全而产生忧虑、不安、恐惧、猜疑等情绪。医护人员应安慰、鼓励病人，解释手术的目的、为病人及家属提供有关的资料，解除病人的顾虑，使其自动配合治疗。

　　2.饮食指导

　　(1)除急诊手术外，术前一般应禁食6-8小时，以免引起术中呕吐。

　　(2)术后肛门未排气前，进流质，戒糖、奶;肛门排气后进半流质饮食，逐渐过渡到普食;饮食以清淡、易消化、富于营养为原则。

　　3.作息指导

　　(1)一经确诊，应绝对卧床休息，避免任何增加腹压的动作。

　　(2)术后去枕平卧6小时后取半卧位，利于分泌物的引流。当日多做翻身及活动四肢的床上运动，24小时可起床活动。

　　4.用药指导

　　(1)输血以补充血容量。

　　(2)输液以维持体液平衡，纠正酸碱平衡。

　　(3)应用抗生素预防感染。

　　5.特殊指导

　　配合进行如下检查

　　1)腹部检查配合检查下腹部有无压痛、反跳痛及腹肌紧张度

　　2)妇科检查配合检查阴道后穹隆是否饱满、触痛，宫颈有无抬举痛。

　　3)后穹隆穿刺若抽出部凝暗红色血则说明腹腔内积血，确诊为宫外孕。医生在操作时病人不要随意移动臀部，以免造成误伤。

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