腹腔镜子宫切除术
１。２ 腹腔镜下全子宫切除术 在行腹腔镜辅助阴式子宫切除术时，在切开阴道前后穹窿后，不转为经阴道手术，可用纱布将阴道填塞预防漏气，继续用电凝将子宫骶骨韧带及主韧带切断，将子宫自阴道取出，阴道残端经腹腔镜下用八字缝合或连续扣锁缝合。则为腹腔镜下全子宫切除术。因主韧带及子宫骶骨韧带内无主要血管，故用电凝切开即可，遇到出血时，可用单、双极电凝止血即可。
１。３ 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 这种手术与子宫次全切除术一样，只是将子宫体切除而保留子宫颈。而与传统子宫次全切除不同的是该术式使用特制的子宫内膜切除器将容易癌变的子宫颈内膜全部切除，完整保留子宫颈外鞘及附着于其上的韧带及神经，该手术的最大优点是不改变盆底结构，避免术后阴道残端脱垂，对患者术后性生活质量的影响很小。同时，由于该手术自子宫峡部将子宫体切除，不切断子宫血管，可最大限度地避免输尿管和膀胱损伤。
腹腔镜下筋膜内子宫切除术的手术方法：放入腹腔镜后，检查盆腔内情况，评估患者是否适合行腹腔镜下筋膜内子宫切除术。一般来说，如果盆腔内无严重及致密粘连，即可手术。先自宫颈管插入子宫校正棒，穿过宫底，尾部固定于宫颈钳上，用于摆动子宫。
经阴道将子宫上推并偏向一侧，使用单极或双极电凝切断盆骨漏斗韧带，输卵管及卵巢固有韧带，此时应特别注意子宫动脉的卵巢分支，如凝固不够充分即可造成出血。如需切除卵巢，则应电凝切断卵巢固有韧带，必要时残端可用内套圈套扎以防出血。接着将阔韧带前后叶剪开，达子宫峡部，此时往往可暴露出子宫血管。
将膀胱腹膜反折剪开，下推膀胱，但不必达到宫颈下方。
使用锯齿状子宫内膜切除器经宫颈旋转切除子宫颈管内膜及子宫内膜，直至穿透宫底。经腹部穿刺套管放入子宫切除套扎线套扎子宫峡部２～３次，将子宫动脉结扎。然后经腹部放入组织碎块器，逐块将子宫体切除，达子宫峡部套扎线上方。由于已用套扎线结扎子宫动脉，故切除子宫体时一般不会出血。子宫体切除后，用内缝合的方法连续缝合卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及膀胱腹膜反折包埋残端。
宫颈外壳的阴道端则用连续扣锁缝合的方法将其缝合止血。术毕阴道内放置红汞纱布一条，２４ｈ后取出。
２ 腹腔镜下子宫切除的适应证与开腹手术一样，腹腔镜下子宫切除的适应证主要用于妇科良性疾病及早期子宫恶性肿瘤。具体有以下几种疾病：（１）子宫肌瘤；（２）子宫腺肌症及子宫内膜异位症；（３）功能性子宫出血；（４）子宫内膜增殖症；（５）早期子宫内膜癌。
腹腔镜下筋膜内子宫切除术由于不切除子宫颈外壳，主要用于子宫良性病变的治疗，而腹腔辅助阴式子宫切除及腹腔镜下全子宫切除则完全适用于以上所有的适应证。
３ 腹腔镜下子宫切除的并发症３。１ 泌尿系损伤 腹腔镜下子宫切除术并发泌尿系损伤主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在１。１％～４。６％之间，多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。
３。１。１ 膀胱损伤 是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术。如果穿孔小，可术后停留Ｆｏｌｅｙ氏尿管保守治疗，此种方法也有成功的报告。
３。１。２ 输尿管损伤 输尿管损伤原因有以下几个方法：（１）电凝损伤：多发生于宫旁止血困难者，为止血过度电凝误伤输尿管；（２）子宫内膜异位症粘连或盆腔炎纤维挛缩导致误伤异位输尿管；（２）子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤；（４）处理子宫动脉时使用钛夹不当造成输尿管损伤。输尿管损伤如为轻度挫伤，可逆行插入输尿管支架；重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。
３。２ 肠管损伤 腹腔镜子宫切除术时肠管损伤包括小肠和乙状结肠及直肠损伤，小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后４～８ ｄ出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合术。乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或剖腹修补肠管。如术时未及时发现，术后出现症状时才诊断，则可行结肠造瘘术及二期吻合。
３。３ 术时和术后出血３。３。１ 术时出血 术时出血的原因多为切开组织前止血不彻底所致。在子宫切除时的出血主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。如发生出血，单极电凝是最好的止血方法，它可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。
３。３。２ 手术后出血 手术后出血常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内ＣＯ２排空，压力下降时，往往使原不出血之创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血（特别是在气腹停止的情况下检查），小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合和用钛夹来止血。
手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现腹腔内出血。这些病人表现为术后一段时间出现腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹部胀起、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。阴道残端的出血可经阴道缝合止血即可。
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