孕期安全指南之妊娠糖尿病的全面解析【3】

　　是不是看到又是妊娠糖尿病的讲解，非常厌倦了，但是没有办法，以前我们都是只讲解了妊娠糖尿病的一小部分，而很多孕妈表示都不全面，所以现在我们就从定义到治疗，评估，产后预防都全面讲解，因此字数也会多一些。而前面讲到了药物和非药物性治疗，今天继续往下讲解。

　　☞ 妊娠糖尿病是否需要胎儿评估?

　　产前胎儿测试推荐给孕前已患有糖尿病的患者。孕前血糖控制不理想的糖尿病患者胎儿死亡风险增加，因此预测血糖控制不佳的GDM患者也将面临更大的风险。 因此，胎儿监测对于GDM血糖控制不佳的妇女可能是有益的。

　　控制不佳或需要药物治疗的GDM患者中，无其他疾病的妇女的产前胎儿检测通常在妊娠32周开始。如果存在与不良妊娠结局风险增加有关的其他因素，则怀孕早期可以开始进行监测。

　　在妊娠40周之前，研究还没有明确地证明在良好控制的A1GDM中死胎率会增加。因此，这些妇女可能不需要产前胎儿检测。由于羊水过多可能是由胎儿高血糖引起的，因此临床医生通常使用包含羊水连续测量的测试。

　　☞ 妊娠糖尿病的分娩方式的选择

　　血糖控制良好并且无其他并发症的GDM妇女建议足月分娩。在大多数情况下，正在接受药物治疗血糖控制良好在妊娠39周之前不需要分娩。最近GDMXMAL试验是将GDM患者随机分为在妊娠38周接受引产和期待治疗(expectant management/保守治疗至足月)达41 周妊娠两组。虽然这项研究没有达到预期的样本量，但剖宫产术率(12.6%对11.8%，P = 0.81)或其他结局上没有差异。 但是引产组中高胆红素血症发生率较高(10.0%vs 4.1%，P = 0.03)。

　　在一项随机试验中，胰岛素治疗的GDM孕妇(且体重被认为与胎龄相符)，被随机分配在妊娠38周的一周内接受引产，或者期待治疗，结果发现剖宫产分娩率无差异。但是引产组中LGA婴儿的比例较小。

　　此外，多时间序列队列研究表明，胰岛素治疗GDM的妇女在妊娠38-39周时接受引产和期待治疗相比，巨大儿或剖宫产率差异无统计学意义。期待治疗在妊娠40周以上者10%会发生肩难产，而在妊娠38-39周引产组为1.4%。系统评价后来证实了以上发现。

　　然而，最近一项比较妊娠40周之前引产与接受期待治疗的研究发现，引产组剖宫产率降低。一项决策分析表明，GDM患者在孕38周或39周分娩能够减少总体围产期死亡率，而不增加剖宫产率。 虽然有说服力，但这些数据尚未得到大型随机试验的证实。

　　因此，饮食和运动能控制血糖的GDM (A1GDM)妇女的分娩时间不应在妊娠39周之前进行，除非另有说明。在这样的妇女中，在指定的产前测试的设置中，预期管理长至40 6/7周的妊娠通常是适当的。药物能够良好控制血糖的GDM(A2GDM)推荐妊娠时间为39 0/7周到39 6/7周。

　　相比之下，专家意见支持GDM控制不佳的妇女提前分娩。 但是，关于需要早期分娩的血糖控制程度的明确指导仍缺乏，关于分娩时间的建议也缺乏具体的指导。鉴于此，分娩时间应考虑在早产的风险与死胎风险之间的折衷。在这样种情况下，妊娠37 0/7周到38 6/7周之间分娩可能是合理的。但是对血糖控制不佳或产前检查胎儿异常孕妇中，可以在后期妊娠34 0/7周到36 6/7周进行引产的处理。

　　因为巨大儿在GDM妇女中更常见，妊娠合并糖尿病的患者比没有糖尿病孕妇更可能出现肩难产，所以在妊娠后期临床医生用超生或者临床检查评估胎儿生长是合理的，可以确定GDM女性是否分娩巨大儿。然而，数据不足以确定疑似巨大儿时进行剖宫产分娩是否可以降低产伤的发生。

　　虽然使用超声检查估计胎儿体重是常见的，但最近的一项研究发现，在超声诊断的LGA婴儿中，只有22%是出生时的LGA。此外，在胎儿接受LGA诊断的妇女中，剖宫产分娩的风险与实际出生体重无关。据估计，需要588次剖宫产分娩，才能防止一例体重估计为4,500 g的胎儿出现永久性臂丛神经麻痹，而胎儿体重估计为4000 g时，需要962次剖宫产分娩。

　　根据现有数据，不可能确定在GDM妇女和预先存在糖尿病的妇女中，给定估计胎儿体重的剖宫产分娩的潜在收益是否相似。因此，当胎儿体重估计达4500g及以上时，应该向GDM妇女说明剖宫产分娩的风险和收益。

　　☞ 孕妇糖尿病史如何筛查和产后咨询?

　　尽管GDM患者的碳水化合物不耐受往往在分娩后能够得到解决，但高达三分之一的妇女在产后筛查时检出糖尿病或糖代谢紊乱。据估计，15%至70%的人将在以后发展为糖尿病(主要是2型)。

　　另一项研究表明，与没有GDM病史的女性相比，具有GDM史的妇女发生2型糖尿病的风险增加了7倍。因此，所有GDM妇女，建议其在产后4-12周进行筛查，以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。鉴别出糖尿病、空腹血糖水平降低或糖耐量异常(IGT)的患者，建议产后4-12周进行筛查。空腹血浆葡萄糖测试和75 g，2小时OGTT已被用于诊断产后糖尿病。

　　所有接受过GDM治疗的妇女均应接受初级保健医生的随访。 此外，空腹血糖受损，IGT或糖尿病患者应参与预防性或药物治疗。空腹血糖或IGT受损的妇女可能需要生活方式的改变和药物干预，以减少糖尿病发生。

　　推荐意见与结论总结

　　以下建议和结论基于良好和一致的科学证据(A级)：

　　· 诊断为GDM的妇女应接受营养和运动咨询，当血糖控制不达标时，应加用药物治疗，这对产妇和胎儿都用益。

　　· 需要药物治疗GDM时，胰岛素被认为是一线治疗方案。

　　以下建议和结论是基于有限或不一致的科学证据(B级)：

　　· 所有孕妇以血糖水平进行实验室筛查试验筛查GDM。

　　· 对于拒绝胰岛素治疗的女性，或者产科医师和产科护理人员认为患者无法安全使用胰岛素的女性，二甲双胍是二线选择。

　　· 不应推荐格列本脲治疗作为一线药物治疗，因为在大多数研究中，它与胰岛素不等效。

　　· 医护人员为GDM女性提供口服药物时，应告知药物安全数据的有限。

　　· 当胎儿体重估计达4500g及以上时，应该向GDM妇女说明剖宫产分娩的风险和收益。

　　以下建议和结论主要是基于共识和专家意见(C级)：

　　· 没有明确证据支持1小时的血糖筛查测试最优临界值是130 mg/dL、135 mg/dL或者140 mg/dL，产科医生和产科护理人员可以根据GDM社区流行率等因素从中选择一个作为统一的临界值。

　　· 在没有明确的对照试验的情况下，无法明确地推荐3小时OGTT的诊断标准。但鉴于标准化的益处，从业者和机构应选择统一的诊断标准以在患者群体中使用，可以是Carpenter和Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平作为标准，或者是国家糖尿病数据组指定的血浆水平作为标准。

　　· 一旦GDM妇女开始进行营养治疗(饮食咨询)，需要监测血糖水平，以确认血糖控制情况。

　　· 实际上，建议三餐和二至三份小吃分散碳水化合物摄入，减少餐后血糖波动。

　　· GDM妇女的中等强度有氧运动目标为每周至少5天每天30分钟或每周至少150分钟。

　　· 饮食和运动能控制的GDM(A1GDM)妇女的分娩时间不应在孕39周以前，除非另有适应症。管理至妊娠40 6/7周通常是适当的。

　　· 药物可以良好控制血糖的GDM妇女(A2GDM)，推荐在妊娠39 0/7至39 6/7周分娩。

　　· 所有发生GDM的女性，建议其在产后4-12周进行筛查，以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。空腹血糖受损、IGT或者糖尿病女性患者应该进行预防或药物治疗。怀孕受到GDM或者常规产后筛查结果影响的女性，ADA和ACOG建议每一至三年进行复查。